①お名前（ぐちゃぐちゃ共生ムーン参加経験者は、ハンドルネーム可）

②ご住所（市町村のみ（県外の場合は都道府県のみでも可））

③お立場（当事者、支援者、医療従事者など）

④連絡先（メールアドレス可）

⑤この学習会をどこで知ったか

⑥その他、講師に聞きたいこと（任意）

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​をご記入ください。